Диагностика пудендальной невралгии: Нантские критерии
Нейропатия полового нерва —
заболевание, требующее диагностики, состоящей из нескольких этапов. У него нет
специфических признаков, поэтому перед тем, как определиться с вердиктом,
необходимо убедиться, что присутствуют все характерные симптомы, и исключить
другую этиологию тазовой боли.
В 2006 году во французском городе Нант мультидисциплинарная рабочая группа выделила пять основных критериев, которым должно соответствовать течение заболевания. Если хотя бы одно из указанных явлений не наблюдается, необходимо отложить лечение пудендальной нейропатии и продолжить диагностическую работу, сосредоточившись на других возможных вариантах.
При этой патологии сложно сразу поставить верный диагноз, а невнимательность со стороны врача приводит к очень серьёзным ошибкам. Особенно это относится к заболеваниям, у которых нет специфических клинических признаков, по которым можно было бы с уверенностью определить: у этого пациента поражён пудендальный нерв, ему нужно на операцию. Увы, диагностика половой нейропатии требует много внимания и дополнительных исследований.
Пациент описывает болезненные ощущения, которые похожи на проявления защемления:
— Как будто меня, извините, доктор, кто-то кусает за мошонку или жалит. И полностью не проходит, хотя в некоторых позах становится легче.
— Боль локализована исключительно в области мошонки?
— Я бы так не сказал. Пожалуй, скорее от копчика и до неё или чуть выше. В общем, болит почти всё. Тяжело ходить в туалет из-за этого.
Пока всё совпадает — признаки похожи на симптомы невралгии полового нерва. При осмотре пациент продемонстрировал нормальную реакцию на пальпацию поражённой области — снижения чувствительности не наблюдается. Кажется, стоит назначить дополнительные исследования, чтобы подтвердить диагноз, в первую очередь попробовать провести диагностическую блокаду под ультразвуковым контролем.
— Скажите, а как вы спите? Боль мешает высыпаться, будит по ночам?
— Да, я часто просыпаюсь среди ночи от боли и потом никак не могу найти удобное положение, чтобы уснуть…
Однако! Кажется, блокада может и не понадобиться. Диагноз «пудендальная нейропатия» вероятен, если присутствуют все пять Нантских критериев, а здесь налицо несовпадение. Невралгическая боль при поражении полового нерва, как правило, не мешает больным спать — более того, многие из них признаются, что при ухудшении самочувствия не могут дождаться ночи. Ведь во сне боль отступает, а после него чаще всего выражена меньше, чем под вечер.
Задаю новые вопросы, наблюдаю за позой пациента. На стуле сидит расслабленно, не ерзает, не пытается упереться на одну из ягодиц. Самый, пожалуй, важный вопрос:
-Как долго вы можете сидеть на стуле?
-Да сколько угодно. Боль может возникнуть приступом, когда я сижу, стою, лежу… Неважно. Облегчается от горячего душа.
А вот это уже исключающие признаки. Тут надо искать другие причины, например – миофасциальный тазовый болевой синдром.
— Боюсь, нам с вами ещё предстоит выяснить причину вашего заболевания. Необходимы новые обследования...
Нантские критерии
Это список из пяти признаков, на которые врач обращает внимание в первую очередь:
1. Присутствует боль (жжение, рези, ощущение инородного тела и т. п.) в зоне, иннервированной срамным нервом, — от ануса через всю промежность до наружных половых органов.
3. Болезненность не вызывает
нарушения сна и ночных пробуждений. Если пациент жалуется на то, что
просыпается из-за болей, следует провести дальнейшую диагностику и поиск других
причин, исключив половую невралгию
4. Отсутствуют значительные
нарушения тактильной чувствительности. Если они наблюдаются в обследуемой
области, нужно искать причину в поражении нервов другого генеза.
5. Диагностическая блокада полового нерва вызывает
заметное улучшение самочувствия.
Процедура блокады не требует особенной подготовки и заключается во введении в ткани, приближенные к пудендальному нерву, местного анестетика (лидокаина или более современного вещества той же группы). Если гипотеза верна и причиной боли действительно выступает защемление или воспаление срамного нерва, человек почувствует облегчение на некоторое время (от 4-х до 36 часов).
Дополнительные симптомы
Также приводятся дополнительные критерии, которые не являются обязательными, но в той или иной форме присутствуют у большинства заболевших. Боль при невралгии срамного нерва:
- соответствует нейропатическому типу и может быть описана как колющая, жгучая, простреливающая, иногда сопровождается незначительным онемением;
- в положении сидя может переходит на область ягодиц;
- чаще проявляется с одной стороны;
- усиливается к концу дня (при пробуждении утром выражена не так сильно);
- может провоцироваться дефекацией, особенно если человеку приходится тужиться.
Кроме того, возможны боли на внутренней поверхности бедра, в надлобковой зоне, после полового акта. Иногда поражение пудендального нерва связано с учащённым мочеиспусканием и нарушениями эрекции. Однако это необязательные условия — основных критериев всего пять.
Симптомы, исключающие диагноз
Есть также несколько признаков, благодаря которым возможное защемление
пудендального нерва можно исключить. Необходимо искать другую причину боли,
если она локализуется только в подчревной, копчиковой или ягодичной области,
имеет пароксизмальный (приступообразный), а не постоянный характер. Кожный зуд
в поражённом месте при невралгии возможен, но не должен являться основным или
единственным симптомом патологии.
Как ставится окончательный диагноз
Специфических клинических признаков для диагноза «нейропатия пудендального нерва» не существует. Ни один анализ, будучи единственным, тоже не является доказательством наличия заболевания. Чтобы диагностика оказалась достаточно точной, она основывается на тщательном изучении симптоматики и целом ряде исследований.
Окончательный диагноз невралгии половых органов ставится на основании наличия у человека нескольких или всех следующих критериев:
- типичные симптомы пудендальной нейропатии;
- возникновение боли при надавливании по ходу нерва;
- положительный ответ на блокаду срамного нерва;
- исключение других вероятных патологий.
Из обследований требуются:
- ультразвуковое исследование срамных нервов, сакроспинальных связок и всех тазовых мышц
- ультразвуковая допплерография пудендальных артерий с определением скорости кровотока в них;
- электронейромиография (ЭНМГ) пудендальных нервов датчиком Святого Марка;
Специалист, имеющий опыт работы с визуализацией нервов, может найти точное местонахождение повреждённого участка и поставить окончательный диагноз.
Записаться на прием
СВОБОДНЫЕ ЧАСЫ НА
