Надпочечниковая недостаточность
![Надпочечниковая недостаточность](media/2023/03/22/c57a8b9c0a7c178122d68353e3512443e0846a76.png)
Надпочечниковая недостаточность (НН) – это патология, развивающаяся из-за снижения уровня гормональной продукции надпочечников (первичная) или координирующей их функцию гипоталамо-гипофизарной системы (вторичная и третичная).
Надпочечники относятся к железам внутренней секреции (ЖВС). В их корковом слое вырабатывается 2 типа гормонов, регулирующих обменно-адаптационные процессы в нашем организме:
- l глюкокортикостероиды (кортизол и кортикостерон);
- l минералокортикоиды (альдостерон).
Гипофиз и гипоталамус управляют работой надпочечных желез путем синтеза АКТГ (адренокортикотропного гормона) и кортиколиберина.
НН объединяет разные виды гипокортицизма – состояния, возникающего из-за недостатка синтезируемых ею гормонов.
Пациент обратился на прием с жалобами на необъяснимую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, потерю веса (5 кг за полгода).
При осмотре врач обратила внимание загорелый вид кожи.
– Вы всегда такой загорелый? В солярий ходили или на курорт ездили?
– Нет, что вы. Раньше кожа бледнее была, а сейчас более смуглая стала, не знаю с чем это связано.
При измерении артериальное давление (АД) 120/80.
– Вы принимаете какие-либо препараты от давления?
– Нет, раньше принимал, так как давление высокое было, а сейчас стал замечать, что давление падает, особенно когда встаю резко. Пришлось отменить препараты от давления, а то оно слишком сильно понижается.
– С чем связываете потерю веса?
– Аппетита нет совсем, тошнит часто. Стал замечать, что на соленое тянет в последнее время. Жена даже подшучивает надо мной по этому поводу, говорит, что мы ролями поменялись (она во время беременности много соленого ела).
- После чего у вас появились жалобы на здоровье?
– Я перенес инфекцию, туберкулез легких очаговый, сейчас уже пролечился, думал, что состояние нормализуется, но слабость не проходит и вес теряю.
– Вам необходимо пройти дополнительное обследование, сейчас я вам выпишу направления.
– Да, конечно, я готов.
Не случайно в разговоре пациент отметил, что состояние ухудшилось после перенесенного туберкулеза. Оказывается, что эта инфекция может привести к развитию НН.
Этиология, факторы риска
![skillets](thumbs/680x392/2023/03/22/015c6cb7d31b122ae3318fbeeeab64f6d5cad5e0.png)
Развитие первичной НН (ПНН) происходит при атрофии 85-90% их ткани.
Основные причины:
К предрасполагающим факторам, ведущим к атрофическим изменениям железистой ткани надпочечников, относят гнойносептические процессы, сифилис, грибковые инфекции и амилоидоз надпочечников, онкологическую патологию, пороки сердца, применение ряда медикаментов (антикоагулянтов, блокаторов стероидогенеза, хлодитана, спиронолактона, барбитуратов).
Причинами вторичной НН (ВНН) являются деструкции или новообразования гипоталамо-гипофизарной системы, нарушающие кортикотропную функцию.
Перечислим основные из них:
- опухолевые процессы: краниофарингиомы, аденомы и пр.;
- сосудистая патология: кровоизлияния в гипоталамус/гипофиз, аневризматическое расширение сонной артерии;
- гранулематозные поражения (сифилис, саркоидоз, гранулематозный или аутоиммунный гипофизит) вышеуказанной зоны;
- лучевое воздействие;
- травмы головы, операции на гипоталамусе/гипофизе;
- продолжительный прием глюкокортикодов;
- генетическая предрасположенность.
Классификация
![skillets](thumbs/680x392/2023/03/22/505092b0728218611d6833a0ef548db841158552.png)
Течение НН может быть острым и хроническим. Для о. формы характерно развитие криза.
Варианты хронического течения:
- компенсированное;
- субкомпенсированное;
- декомпенсированное.
В зависимости от причины гормональных нарушений различают следующие формы НН:
1. Первичная (авторское название –болезнь Аддисона - Бирмера, первичный гипокортицизм, бронзовая болезнь). Включает > 90% всех случаев. Развивается обычно в зрелом или пожилом возрасте вследствие двустороннего поражения самих надпочечников. Может быть у обоих полов.
2. Центральная (вторичная и третичная). Более редкая разновидность. Развивается из-за дефицита образования АКТГ гипофизом или кортиколиберина гипоталамусом, что опосредовано ведет к атрофии коры надпочечников.
Клиника
Наиболее заметным признаком первичной хронической НН служит гиперпигментация кожи и слизистых. Ее интенсивность обусловлена длительностью и выраженностью гипокортицизма.
Темнеют сначала открытые участки туловища и конечностей, доступные ультрафиолетовым лучам – лицо, шея, руки, а также те зоны, которые и у обычных, здоровых людей окрашены интенсивнее – это подмышечная, околососковая области, мошонка и промежность.
Отличительной особенностью служит потемнение кожных складок на ладонях, гиперпигментация участков кожи, чаще контактирующих с одеждой (локти, колени). Слизистые оболочки полости рта, влагалища и прямой кишки приобретают синевато-черный оттенок.
Редкой формой является НН со слабо выраженной пигментацией – «белый аддисонизм». Часто на фоне > интенсивно окрашенной кожи у пациентов появляются бесцветные пятна – витилиго. Такое наблюдается только при первичном аутоиммунном хроническом гипокортицизме.
Признаки, характерные для хронической формы НН:
- среднее (3-5 кг) или выраженное (15-25 кг) снижение веса;
- общее обезвоживание организма;
- астения, апатия, мышечная слабость, уменьшение работоспособности;
- депрессия, повышенная раздражительность;
- падение АД (у лиц, склонных к гипертонии, давление может нормализоваться), обмороки;
- снижение либидо;
- пищеварительные расстройства: нарушение аппетита, тошнота, рвота, чувство дискомфорта в подложечной области, понос или запор, анорексия;
- изменение биохимических показателей: снижается содержание белка, глюкозы, натрия, увеличивается уровень калия.
Для вторичной НН не характерна гиперпигментация и признаки дефицита альдостерона (гипотония, диспепсические симптомы, снижение концентрации натрия). Она проявляется неспецифически: общая слабость, гипогликемические приступы, развивающиеся спустя некоторое время после еды.
Осложнения
![skillets](thumbs/380x220/2023/03/22/0ce6ac123dfbbe19f605a6e470f7abd702f13845.png)
При несвоевременно начатом лечении хронической НН может развиться надпочечниковый или аддисонический криз. Он проявляется декомпенсацией состояния, резкой слабостью, гипотонией, обморочными состояниями, неудержимой рвотой, поносом с прогрессирующим обезвоживанием, запахом моченых яблок изо рта, судорожным синдромом, сердечно-сосудистой недостаточностью, нарастанием интенсивности окраски кожи и слизистых, помутнением сознания вплоть до комы.
Аддисонический криз при острой НН может наблюдаться в следующих формах:
- Сердечно-сосудистой, в клинике преобладают признаки расстройства кровообращения: побледнение, понижение местной температуры конечностей, синюшность губ и кончиков пальцев, снижение давления, ускорение пульса, олигоанурия;
- Желудочно-кишечной, клинически м.б. похоже на обычное пищевое отравление или симптомокомплекс о. живота: приступообразные боли, тошнота с неудержимой рвотой, понос с кровяными прожилками, метеоризм;
- Нервно-психической, с превалированием мигренеподобной боли, менингеальной и/или очаговой, судорожной симптоматики, помрачения сознания до ступора/сопора/комы, бреда.
Лечение аддисонического криза не всегда оказывается эффективным, что может может стать причиной летального исхода.
Диагностика
Заподозрить НН можно на основании жалоб, осмотра, лабораторных изменений. Затем выясняют первопричину этой патологии.
О ПНН туберкулезной природы говорит обнаружение свежих или обызвествленных очагов в надпочечниках по данным УЗИ. При аутоиммунной форме в сыворотке крови выявляют антитела к собственному антигену 21-гидроксилазе.
С целью уточнения этиологии гипокортицизма иногда выполняют дополнительное обследование, например МРТ гипофиза.
Для первичной и вторичной НН характерно уменьшение содержания кортизола в венозной крови, а также понижение суточного выведения с мочой свободного кортизола. При ПНН концентрация АКТГ повышается, а при ВНН– снижается.
В анализах крови при ПНН может отмечаться гипонатриемия, гиперкалиемия, лимфоцитоз, эозинофилия и лейкопения.
Для подтверждения диагноза НН выполняют стимуляционный тест, измеряя уровень кортизола в крови спустя 30 минут и час после введения АКТГ короткого действия. Увеличение концентрации кортизола более 500 нмоль/л надежно исключает НН.
Тест с инсулиновой гипогликемией. Вводится инсулин короткого действия внутривенно. Исходно и после введения инсулина через 20, 30, 45, 60, 90 минут измеряют уровень кортизола и глюкозы. Увеличение уровня кортизола в крови более 500 нмоль/л, говорит о нормальной функции надпочечников.
Лечение
![skillets](thumbs/772x462/2023/03/22/94924cd070e6a3c91b30550b007f8856d549db84.png)
Всем пациентам с НН показана пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами.
При ПНН показано комбинированная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами.
Об эффекте от проводимого лечения судят по улучшению общего состояния, восстановлению массы тела, нормализации окраски кожи и слизистых, показателей артериального давления, а также исчезновению патологической симптоматики.
У пациентов с ВНН заместительная гормонотерапия выполняется исключительно глюкокортикоидами, так как продукция альдостерона не нарушена. При стрессовых ситуациях (травмах, хирургических вмешательствах, инфекциях) требуется увеличение дозы гормонов в 3-5 раз. Во время вынашивания ребенка повышение дозы глюкокортикоидов возможно только во II триместре.
Рекомендуется пища, богатая белками, жирами, углеводами, с большим содержанием витаминов В и С, солей натрия. Соли калия, наоборот, следует ограничить.
Лечение надпочечникового криза:
- Для компенсации обезвоживания выполняют регидратацию физиологическим раствором NaCl 1,5-2,5 л/сутки в комбинации с 20% раствором глюкозы.
- Заместительная гормональная терапия проводится внутривенным введением гидрокортизона или преднизолона с плавным уменьшением дозировки по мере купирования клиники острой НН.
- Коррекция состояний, явившихся причиной декомпенсации хронической НН.
Профилактика и прогноз
Если заместительная гормонотерапия выполняется адекватно, то течение НН благоприятное. Жизненный прогноз определяется предупреждением и своевременным лечением аддисонических кризов. При возникновении стрессовых ситуаций, травм, инфекций, проведении операций следует увеличить дозу гормона.
Пациенты с гипокортицизмом должны находится на диспансерно-динамическом наблюдении у врача эндокринолога. Необходим контроль и за группой риска (пациентами, принимающими кортикостероиды в течение длительного времени). При отмене глюкокортикоидов это следует делать постепенно, так как резкая отмена может спровоцировать развитие третичной НН.